Orbitopatía tiroidea

La orbitopatía tiroidea es el conjunto de manifestaciones que se producen en la órbita en aquellos pacientes que padecen una enfermedad autoinmune llamada enfermedad de Graves y que afecta a la glándula tiroides. En esta enfermedad, el organismo produce autoanticuerpos que atacan a tejidos del propio paciente, situados a dos niveles: tiroides y órbita. En la órbita, las estructuras afectadas por estos autoanticuerpos son los músculos y la grasa que rodea al globo ocular.

Esta enfermedad es mucho más frecuente en mujeres jóvenes. Además, los pacientes fumadores padecen una enfermedad más agresiva y responden peor a los tratamientos.

Suele ser una enfermedad que cursa en un solo brote inflamatorio, cuya duración puede ser de hasta de 2 años. Una vez que el brote agudo ha pasado no suele haber recurrencias. Durante esta fase activa, pueden producirse daños permanentes en las estructuras afectadas, por lo que es de suma importancia diagnosticar y empezar el tratamiento lo antes posible, para que las secuelas postinflamatorias sean lo más leves posibles.

En los músculos extraoculares y en la grasa se produce una importante inflamación del tejido que hace que aumenten su volumen, provocando un desplazamiento del ojo hacia delante, lo que se conoce como exoftalmos. Junto al exoftalmos, se produce una retracción de los párpados, lo que provoca que el paciente tenga los ojos saltones y una expresión facial de susto o asombro. Este aumento de volumen en la órbita, por detrás del ojo, provoca una congestión de todo el territorio de la órbita, lo que produce un edema de los párpados muy antiestético.

Junto con estas manifestaciones, la afectación de los músculos provoca en estos pacientes una diplopía o visión doble que es realmente incapacitante. Además, si los músculos están muy inflamados, pueden presionar sobre el nervio óptico, provocando una pérdida de visión (neuropatía ótica distiroidea).

Todas estas manifestaciones pueden estigmatizar al paciente causando una alteración emocional importante que repercuta en su calidad de vida.

La visión también puede verse amenazada por el exoftalmos. Cuando el ojo está muy proyectado hacia delante puede haber dificultad en cerrar los párpados, lo que provocaría una exposición de la córnea, que podría complicarse con una queratitis, úlcera o incluso perforación. En este caso, no sólo corre peligro la visión, si no también la conservación del ojo.

Hay que confirmar si la enfermedad está en fase activa de inflamación o se encuentra en fase inactiva o de secuelas. Para ello se realiza un estudio clínico exhaustivo y se piden pruebas de imagen para conocer el nivel inflamatorio de las estructuras orbitarias.

Es muy importante realizar un diagnóstico precoz de esta enfermedad para conseguir que todas estas manifestaciones de la enfermedad sean lo más leves posibles y la situación pueda ser revertida a la normalidad de una forma lo menos agresiva posible.

El Dr. Romo lidera desde hace varios años la primera unidad multidisciplinar de orbitopatía tiroidea en España, que está formada por oftalmólogos especialistas en órbita y en motilidad ocular, así como por médicos especialistas en endocrinología y en radiodiagnóstico. Gracias al trabajo de esta unidad, los casos se diagnostican más rápidamente, cuando el daño causado por la enfermedad es menor y, por tanto, la mejoría de los pacientes es más rápida y con métodos menos agresivos, mejorando enormemente la calidad de vida de sus pacientes.

En Europa, existe el Eugogo, que es un grupo de estudio para la orbitopatía de Graves o tiroidea. Este grupo se nutre de la experiencia de todos sus miembros para aconsejar los mejores métodos diagnósticos y terapéuticos para los pacientes afectados por esta enfermedad.

Como tratamiento inicial y mientras se realizan los análisis y las pruebas necesarias para el diagnóstico y para la elección del mejor fármaco, se prescribe selenio, que actúa como antioxidante, rebajando así el estado proinflamatorio que presentan estos pacientes. Además, se recomiendan una serie de medidas conservadoras, como el empleo de lubricantes oculares, gafas de sol y frío local.

El primer paso para el tratamiento de estos pacientes, cuando la enfermedad está en fase activa, es la utilización de bolos intravenosos de corticoides durante 12 semanas. La mayoría de los casos responden a este tratamiento, consiguiendo que la enfermedad pase a fase inactiva. En los casos que no responden a los corticoides, existen otros fármacos inmunomoduladores, como el tocilizumab, que pueden ser empleados. Existen numerosos ensayos clínicos con otras moléculas potencialmente efectivas en esta enfermedad, algunos de los cuales cuentan con la participación como investigador principal del dr. Romo. Otro tratamiento efectivo en esta patología es la radioterapia, a la que responden especialmente bien los casos de afectación muscular severa.

Una vez que la enfermedad se encuentra en la fase inactiva, es el momento de solucionar las posibles secuelas que ha dejado la inflamación y devolver al paciente el aspecto que tenía antes del inicio de la enfermedad, consiguiendo una rehabilitación funcional y estética que le permita realizar una vida normal. Estas soluciones son siempre quirúrgicas y se estructuran en 3 etapas:

1. Cirugía orbitaria: el volumen de las estructuras que hay en la órbita por detrás del ojo (músculos y grasa) han aumentado de tamaño, provocando el desplazamiento del globo ocular hacia delante (exoftalmos). Para el ojo pueda volver a su sitio normal es necesario realizar una serie de orificios en las paredes orbitarias para permitir que la grasa rellene estos nuevos espacios y revierta el exoftalmos. Las paredes que suelen intervenirse son la pared interna (comunicando la órbita con las celdillas etmoidales), el suelo (comunicando con el seno maxilar) y la pared externa (limando el hueso que la forma). Esta intervención se conoce como descompresión orbitaria. Se realiza con anestesia general y es necesario que el paciente quede ingresado durante 1 día.
2. Cirugía muscular: se realiza para eliminar la molesta visión doble que presentan algunos pacientes. Se persigue que el paciente no vea doble en posición primaria de la mirada ni en la lectura.
3. Cirugía palpebral: mediante técnicas variadas e individualizadas, se pretende eliminar la retracción de los párpados superiores o inferiores, así como el aumento de grasa que se produce fundamentalmente en los párpados superiores (blefaroplastia).